ЭНЕРГЕТИКА РОССИИ

Акционерное общество
Техническая фирма «ВАТТ»

(АО ТФ «ВАТТ»)
Приложение №1

Приложение № 4
к Правилам технологического
присоединения энергопринимающих
устройств потребителей
электрической энергии, объектов
по производству электрической
энергии, а также объектов
электросетевого хозяйства,
принадлежащих сетевым организациям
и иным лицам, к электрическим сетям

ЗАЯВКА
№ __________________________ от _____________________
(присваивает сетевая организация)
юридического лица (индивидуального предпринимателя), физического лица на присоединение по одному источнику электроснабжения энергопринимающих устройств с максимальной мощностью до 150 кВт  включительно.

1.	__________________________________________________________________________________________
(полное наименование заявителя - юридического лица;  
фамилия, имя, отчество заявителя - индивидуального предпринимателя)

2.	Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц (номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) и дата ее внесения в реестр*(1) ______________________________________________________________________________________________

3.	Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес_____________________________________ _____________________________________________________________________________________________.
(индекс, адрес)
Паспортные данные*(2): серия _____________ номер ________________ выдан (кем, когда) _____________________________________________________________________________________________.

4.	В связи с _________________________________________________________________________________
          (увеличение объема максимальной мощности, новое строительство и др. - указать нужное)
просит осуществить технологическое присоединение ____________________________ для электроснабжения 
                                                                  (наименование энергопринимающих устройств для присоединения)

расположенных _______________________________________________________________________________.
(место нахождения энергопринимающих устройств)
5.	Максимальная мощность*(3) энергопринимающих устройств (присоединяемых и ранее присоединенных) составляет _______ кВт при напряжении*(4) _______ кВ, в том числе:
     а) максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих  устройств составляет _______ кВт при напряжении*(4) _______ кВ;
     б) максимальная мощность ранее присоединенных в данной  точке присоединения энергопринимающих устройств составляет _______ кВт при напряжении*(4) _______ кВ.
6.	Заявляемая категория надежности энергопринимающих устройств - III (по одному источнику электроснабжения энергопринимающих устройств).
7.	Характер нагрузки (вид экономической деятельности заявителя) __________________________________.
8.	Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта (в том числе по этапам и очередям), планируемого поэтапного распределения мощности:
Этап (очередь) строительства	Планируемый срок проектирования энергопринимающих устройств
(месяц, год)	Планируемый срок введения энергопринимающих устройств
в эксплуатацию (месяц, год)	Максимальная мощность энергопринимающих устройств (кВт)	Категория надежности энергопринимающих устройств	

					
9.	Порядок расчета и условия рассрочки внесения платы за технологическое присоединение по договору осуществляются по*(5) _________________________________________________________________________
(вариант 1, вариант 2 - указать нужное)
а) вариант 1, при котором:
15 процентов платы за технологическое присоединение вносятся в течение 15 дней со дня заключения договора;
30 процентов платы за технологическое присоединение вносятся в течение 60 дней со дня заключения договора, но не позже дня фактического присоединения;
45 процентов платы за технологическое присоединение вносятся в течение 15 дней со дня фактического присоединения:
10 процентов платы за технологическое присоединение вносятся в течение 15 дней со дня подписания акта об осуществлении технологического присоединения;
б) вариант 2, при котором:
авансовый платеж вносится в размере 5 процентов размера платы за технологическое присоединение;
осуществляется беспроцентная рассрочка платежа в размере 95 процентов платы за технологическое присоединение с условием ежеквартального внесения платы равными долями от общей суммы рассрочки на период до 3 лет со дня подписания сторонами акта об осуществлении технологического присоединения.

10.	Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым планируется заключение договора энергоснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11.	Субъект персональных данных (для ФЛ и ИП)_________________________________________________,
даю согласие АО ТФ "Ватт" на хранение и обработку, в том числе автоматизированную, всех моих персональных данных, указанных в документе, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ "О персональных данных", включая сбор, систематизацию, накопление, обезличивание, блокирование, уничтожение, использование персональных данных, предоставленных фирме, а также для предоставления их в контролирующие органы власти в соответствии с законодательством РФ (Указанное согласие дано на неограниченный срок, а в случае его отзыва обработка моих персональных данных должна быть прекращена фирмой).

Приложения:
(указать перечень прилагаемых документов)
□	План расположения энергопринимающих устройств, которые необходимо присоединить к электрическим сетям сетевой организации.
□	Копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом основание на объект капитального строительства и (или) земельный участок, на котором расположены (будут располагаться) объекты заявителя, либо право собственности или иное предусмотренное законом основание на энергопринимающие устройства.
□	Доверенность или иные  документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя, подающего и получающего документы.

            Заявитель
 __________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
___________________________________
                            (контактный телефон)
 _______________________ ___________
                   (должность)                                     (подпись)

 «_____»______________ 20___г.

М.П.
__________________________________________________________________________________________
*(1) Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.
*(2) Для физических лиц.
*(3) Максимальная мощность указывается равной максимальной мощности присоединяемых энергопринимающих устройств в случае отсутствия максимальной мощности ранее присоединенных энергопринимающих устройств (то есть в пункте 5 и подпункте "а" пункта 5 настоящего приложения величина мощности указывается одинаковая).
*(4) Классы напряжения (0,4; 6; 10) кВ.
*(5) Заполняется заявителем, максимальная мощность энергопринимающих устройств которого составляет свыше 15 и до 150 кВт включительно (с учетом ранее присоединенной в данной точке присоединения мощности).